Rechtsstreit um Invaliditätsleistung: Versicherung verweigert Zahlung
Ein Rechtsstreit um die Zahlung einer Invaliditätsleistung hat gezeigt, wie streng Unfallversicherungen die Voraussetzungen für eine Leistungsauszahlung handhaben. Konkret ging es um einen Schwellenwert von einem Prozent für dauernde Invalidität. Da die angerechnete Invalidität nach Abzug von Vorerkrankungen lediglich 0,35 Prozent betrug, lehnte der Versicherer eine Zahlung ab.
Der Unfall und seine Folgen
Im September 2019 zog sich der Versicherungsnehmer bei einem Sturz Verletzungen am linken Knie zu. In der Folge wurde eine dauerhafte Invalidität von zwei Prozent des Beinwerts festgestellt. Allerdings litt der Versicherungsnehmer bereits zuvor an einer Beinachsenfehlstellung, die zu einer Schädigung des Meniskus und arthrotischen Veränderungen im Knie geführt hatte. Der Mitwirkungsanteil dieser Vorerkrankungen wurde auf 75 Prozent geschätzt.
Ein weiterer Unfall im Mai 2020 verursachte eine Zerrung des linken Knies, hatte jedoch keine dauerhafte Invalidität zur Folge. Im Juni 2021 wurde dem Versicherungsnehmer eine Knietotalendoprothese eingesetzt, die jedoch ausschließlich auf die Vorerkrankungen zurückzuführen war und nicht im Zusammenhang mit den Unfällen stand.
Versicherungsbedingungen und Streitpunkt
Der VN hatte eine Unfallversicherung abgeschlossen, die eine Leistung im Falle dauernder Invalidität vorsah. Die Auszahlung wurde anhand des ärztlich festgestellten Invaliditätsgrades und der vereinbarten Versicherungssumme berechnet.
Besonders relevant war eine Klausel, nach der bereits bestehende Erkrankungen, sofern sie mindestens 30 Prozent zur gesundheitlichen Beeinträchtigung beitrugen, zu einer entsprechenden Minderung des Invaliditätsgrades führten. Zudem sah die Versicherung eine garantierte Sofortzahlung bei bestimmten Verletzungen vor, die bei einer späteren Feststellung eines niedrigeren Invaliditätsgrades rückforderbar war.
Rückforderung der Sofortleistung
Nach dem Unfall von 2019 erhielt der VN eine Sofortzahlung von 4.000 Euro. Im Februar 2022 forderte der Versicherer diese Summe zurück, da sich die dauerhafte Invalidität nach Einbeziehung des Mitwirkungsanteils der Vorerkrankungen auf nur 0,35 Prozent belief.
Der VN reichte daraufhin Klage ein und argumentierte, dass eine Invalidität von mindestens zehn Prozent vorliege, wodurch ihm eine Entschädigung in Höhe von 14.000 Euro (abzüglich der bereits gezahlten 4.000 Euro) zustehe. Er bestritt, dass Vorerkrankungen einen signifikanten Einfluss gehabt hätten.
Gerichtliche Entscheidung
Das Gericht folgte der Argumentation des Versicherers. Bei einer Invalidität von zwei Prozent des Beinwerts von 70 Prozent ergibt sich, unter Berücksichtigung des Mitwirkungsanteils von 75 Prozent, ein endgültiger Invaliditätsgrad von 0,35 Prozent. Da die Versicherungsbedingungen eine Leistung erst ab einer unfallbedingten Invalidität von mindestens einem Prozent vorsahen, war der Versicherer leistungsfrei.
Sowohl das Erst- als auch das Berufungsgericht wiesen die Klage ab. Auch eine Forderung vom VN auf Genesungsgeld für seinen Krankenhausaufenthalt wurde abgelehnt, da dieser ausschließlich auf die unfallfremde Knieoperation zurückzuführen war.
Rechtliche Einordnung durch den OGH
Der Oberste Gerichtshof bestätigte in seiner Entscheidung, dass Versicherer nur für direkte Unfallfolgen leisten müssen. Eine Gliedertaxe legte für den Beinwert 70 Prozent fest, wobei bei teilweiser Funktionsunfähigkeit ein entsprechender Bruchteil angesetzt wurde.
Da Krankheiten und Gebrechen, die bereits vor dem Unfall bestanden, die gesundheitlichen Folgen beeinflussten, war der Invaliditätsgrad entsprechend anzupassen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer müsse damit rechnen, dass unfallfremde Ursachen zu seinen Lasten gehen.
Da der ermittelte Invaliditätsgrad unter dem Schwellenwert lag, wurde die Revision vom VN abgelehnt und der Versicherer blieb leistungsfrei.
Fazit
Der Fall zeigt, dass bei Unfallversicherungen genau auf die Bedingungen für die Auszahlung von Invaliditätsleistungen geachtet werden muss. Besonders wichtig ist der Schwellenwert für dauernde Invalidität, der in diesem Fall bei einem Prozent lag. Zudem sollten Versicherungsnehmer beachten, dass Vorerkrankungen den Invaliditätsgrad erheblich reduzieren können, wenn sie zu mehr als 30 Prozent zur Beeinträchtigung beitragen. Wer eine Unfallversicherung abschließt, sollte daher die Vertragsbedingungen sorgfältig prüfen, insbesondere hinsichtlich der Anrechnung von Vorerkrankungen und der Mindestanforderungen für eine Leistungszahlung.
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